VÄRDERING OCH BESKRIVNING I BIOMEDICINSK VETENSKAP

 

(Föreläsning vid Filosofidagarna i Uppsala 9-11 juni 2005)

 

Jag ska försöka säga något specifikt om värderingars roll inom biologi och medicin. Låt mig föra en del i och för sig intressanta saker åt sidan. I fundamentala avseenden är alla vetenskaper impregnerade med värderingar, t.ex. att sanningen är eftertraktansvärd och att skönhet i teori och metodik har åtminstone en heuristisk betydelse. Sådana allmänna förhållanden är inte mitt problem. Inte heller tänker jag på det lite mera triviala och ofta diskuterade förhållandet att forskares problemval och perspektiv på verkligheten påverkas av deras politiska eller religiösa attityder a priori. Sådan påverkan uppfattas ofta som ett slags exogen felkälla som kan ge upphov till distorsioner i sanningssökandet. Mest diskuterat är väl fenomenet inom samhällsvetenskaperna men det kan givetvis spela en roll också inom biologi och medicin. Det är en roll som i princip kan korrigeras eller motbalanseras av ett slags intellektuell hygien i form av öppenhet, diskussion och medvetenhet om värderingar som felkälla. Men det är inte det som jag nu har i tankarna utan en mer intrisikal och essentiell betydelse som jag anar att värderingar har inom biologi och medicin. Låt mig också avgränsa begreppen biologi och medicin lite grann. För det första är det biologi och medicin i deras egenskap av systemvetenskaper som intresserar mig, biologin och medicinen som läror om organiska system och om funktionerna hos sådana system. Fysiologiska och ekologiska aspekter av vetenskaperna står alltså i förgrunden, medan taxonomier och metodiker hör till periferin. Ur det här perspektivet är det lätt att uppfatta medicinen som en del av biologin, och man kan därför för enkelhetens skull använda det sammanfattande begreppet biomedicin. För det andra är det inte biomedicinens nyttovärden som jag vill åt. Alltså inte nyttan eller skadan av biomedicinsk verksamhet, varken för individer, kulturen eller samhället. Det är värderingarnas funktion inne i själva den biomedicinska vetenskapen som jag vill belysa, den funktion utan vilken den biomedicinska förståelsen av organismerna inte är möjlig, alltså de värderingsfunktioner utan vilka biomedicinen inte är möjlig.

               Enkelt uttryckt kan man säga att jag är ute efter att belysa betydelsen av en typ av instrumentalitet, där instrumentaliteten inte riktas utåt, från den biomedicinskt bestämda organismen mot andra objekt i världen utan gör sig gällande inne i den biologiska organismen, som ett uttryck för det specifika samspel mellan delar och helhet som definierar objektet. Redan det faktum att idén om instrumentalitet inte omedelbart framstår som befängd när man talar om förhållandet mellan delar och helhet, gör att biologins studieobjekt, organismerna, framstår som någonting ganska annorlunda än andra naturvetenskapliga objekt. Till instrumentaliteten hör föreställningen om något slags syfte eller poäng, ett telos, och mitt problem är förstås bara ett sätt att åter försöka belysa det gamla problemet hur man vetenskapligt ska förstå naturens påfallande ändamålsenlighet.

               Vad jag vill peka på är att värderingen av instrumentaliteten i biologin inte restlöst beror av det finala värde som instrumenten tjänar. Än viktigare, eller lika viktig, är vetenskapens estetiska värdering av instrumentaliteten som sådan. Uttrycket ”estetiska” är här taget i en mycket allmän mening.

Jag har själv kommit in på de här frågorna för länge sedan från det medicinska hållet som en specifik fråga om hur man ska förstå begreppet hälsa. I Christoffer Boorse’ s.k. biostatistiska hälsoteori är hälsobegreppet ett rent deskriptivt, statistiskt begrepp. Hälsa är där detsamma som normalitet, och individens normalitet bestäms uteslutande av individens deskriptiva likhet med det stora flertalet av sina artfränder. I stark kontrast till Boorse förkastar Lennart Nordenfelt statistiken som grund för sitt hälsobegrepp och bygger istället på individens förmåga att realisera sina egna mål, på individens värderingar av hur livssituationen borde gestalta sig. Både Boorse och Nordenfelt tycks mig för extrema i sina kontrasterande renodlingar av deskriptionens respektive värderingarnas roll som hälsobegreppets grund. Det finns något av sanning i bådas teorier, men ingen av dem tycks mig helt representativ för hur den medicinska vetenskapen använder begreppet hälsa. Jag har därför tidigare formulerat ett slags kompromissalternativ som tillerkänner både statistisk deskription och normativa värderingar en roll. I likhet med Boorse, hävdar jag gentemot Nordenfelt att statistiska beskrivningar inte kan avvaras för bestämningen av hälsa. Den sidan av saken lämnar jag för dagen därhän. Gentemot Boorse menar jag dock att Nordenfelt har rätt i att hälsobegreppet också är ett äkta värderande begrepp. Det jag skulle vilja göra idag är att ytterligare något precisera värderingarnas betydelse i sammanhanget. De tycks mig nämligen ha två helt olika roller som inte bör blandas samman. I det som jag har skrivit hittills har jag framför allt tryckt på att gränsen för det statistiskt sett normala inte följer med automatik från den statistiska fördelningens egenskaper. Det räcker visserligen med matematik för att precisera en individs läge i förhållande till en normerande population av individer. Men för att avgöra vad som är ett normalt respektive onormalt läge krävs det ett värderande beslut om var i den statistiska fördelningen som gränsen mellan det normala och det onormala ska dras. Det säger matematiken själv ingenting om. Så som hälsobegreppet vanligen används, menar jag att det är sociala konventioner som bestämmer denna typ av värderingar. De träffar individen, organismen, så att säga utifrån, som ett värderande beslut angående individens tillhörighet eller icke tillhörighet den godkända gruppen av artfränder. Denna typ av värdering kan visserligen inspireras av kunskaper om hur organismer fungerar, och gör det nog ganska ofta, men dess uppgift är inte att bidra till den vetenskapliga förståelsen av organismernas funktion utan till att klassificera individer som godkända eller icke godkända, som vårdbehövande eller icke vårdbehövande, som sjuka eller friska. Den filosofiska betydelsen av den här typen av värderingar tycks mig ganska okomplicerad, så länge som vi inser och kommer ihåg att det är fråga om värderingar. I det offentliga vardagslivet finns visserligen en retorik som ibland i propagandistiskt syfte försöker att dölja värderingarna bakom en mask av fakticitet. Det gör att man kan missta sig och tro att det är fråga om värderingsfria deskriptioner. Ett illustrativt exempel kunde vara det inte sällan hörda påståendet att blodkolesterolhalter över ett visst värde är onormala, medan halter därunder är normala. För den som inte närmare känner till hur blodfetthalterna varierar i populationen eller hur de förhåller sig till kroppens funktioner, kan det vara svårt eller omöjligt att genomskåda att normalitetsutsagan i detta fall är en ren stipulation baserad på och uttryckande värderingar. Den som säger att det är onormalt att ha en kolesterolhalt över X mg per ml blod säger helt enkelt att livet är i någon mening bättre för den som har halter under detta värde än för den som har högre värden och att man därför bör eftersträva de lägre värdena. Anledningen till att gränsen dras just vid X och inte vid Y mg per ml har inte att göra med att någonting faktiskt är kvalitativt annorlunda under respektive över detta värde. Det är istället fråga om en trade-off mellan olika intressen som enkelt kan sammanfattas som en önskan att hålla nere sjukligheten i åderförkalkning utan att öka den i andra sjukdomar och utan att åstadkomma ohanterligt stora praktiska besvär i samhället eller att minska tilltron till hälsovårdens auktoritet och sådana sällan fullständigt utredda intressen. Som regel är det fråga om instrumentella värderingar. Ingen menar till exempel att det är ett finalt värde i sig att ha en viss kolesterolhalt i blodet. Det är de nyttiga eller onyttiga eller kostsamma följderna av vissa kolesterolhalter som vanligen är bestämmande för värderingen av dessa. Som sagt kan det vara svårt för den fysiologiskt fåkunnige att inse detta värderingarnas spel bakom normalitetens pseudofaktiska fasad. Men den retoriska svårigheten till trots är ändå sambanden filosofiskt sett rätt banala.

               Besvärligare tycker jag det är att rätt förstå den andra typen av värderingar inom biomedicinen, den typ som jag här vill fokusera på.

               Jag tänker på de värderingar som enligt min uppfattning ligger bakom att vi finner det så naturligt att tala om syften och ändamål när vi vill förstå delarna i ett biologiskt system. Med biologiskt system menar jag organismer eller ekologiska samhörigheter. För båda gäller att vi för att förklara och förstå en viss del av helheten gärna talar om funktioner. Att förstå begreppet biologisk funktion hör därför nära samman med det som jag försöker att ringa in här. För både organismer och ekologiska helheter kan vi tala om delarnas uppgift i helheten. Hjärtats uppgift är att pumpa blod, handens att gripa med, ögats att se. Det är det som hjärtat, handen och ögat är till för. Sorkarnas uppgift är att vara föda åt hökarna, lekdräktens att egga honor och hålla borta rivaler, äggformens att förhindra att äggen rullar av klippkanten. Beträffande de uppgifter som organismernas delar har, talar vi gärna om funktioner, beträffande de ekologiska systemens delar kanske lika ofta om roller. Men innebörden är densamma eller likartad: vi ser meningsfulla mönster och samband inom helheterna, meningsfullheter som förklarar egenskaper på helheternas nivå och som det är en grundläggande vetenskaplig uppgift att förstå. Det vetenskapsteoretiska problem som jag vill försöka belysa är vad dessa meningsfullheter i biologin grundar sig på. Varför säger vi att hjärtats uppgift är att pumpa blod – och inte bara att det pumpar blod? Den förklaring som jag vill föreslå är att meningsfullheterna grundar sig på estetiska värderingar som gör sig gällande i de fysiologiska och ekologiska teorierna själva. Och en förklaring som jag explicit vill avvisa är den mer populära föreställningen att de uteslutande grundar sig på finala ändamålsenligheter för helheterna som sådana. Låt mig nu för enkelhetens skull fortsättningsvis tala om organismer och deras delar.

               Vad jag avser kan kanske lättast klargöras genom en jämförelse mellan organismer och artefakter, maskiner. Att urverkets eller bilmotorns delar tjänar ett övergripande syfte med helheten tycks självklart, därför att vi utgår ifrån att den som har designat klockan eller bilen har haft ett bestämt syfte med saken. Det som på detta sätt gör delarnas funktion självklar kan sägas vara att det råder ett tillräcklighetssamband mellan syftet med helheten och syftet med delarna. Att förstå syftet med helheten är ett tillräckligt villkor för att man i en viss mening ska förstå syftet med delarna. Delarnas syfte är helt enkelt att tjäna det syfte som helheten har. Bilkonstruktörens syfte med förgasaren är att få motorn att gå så att bilen kan rulla. Jag vill nu hävda att detta tillräckliga villkor för att tillerkänna delarna ett syfte inte är ett nödvändigt villkor. Delarna har mening och syfte, även om vi inte a priori känner till konstruktörens avsikt. Denna upplevelse av intrisikal mening hos artefakten eller organismen är så stark att den ibland lockar oss att härleda det övergripande syftet med helheten ur delarnas meningsfulla samspel, snarare än tvärtom. Som psykologisk realitet är detta ett faktum. Urverksanalogin var ju biskop Butlers och andra fysikoteologers paradnummer när man ville grunda tron på en gudomlig skapare i upplevelsen av naturens ändamålsenlighet. Saken är ju ett viktigt tema i Humes religionsdialoger, där positionen innehas av Cleanthes. Den som hittar ett ur på stigen kan av urverkets konstruktion sluta sig till en urmakare menade Butler, om jag minns rätt, och gjorde sedan analogin att den som ser meningsfullheten i naturen kan därifrån sluta sig till en skapare av naturen.

               Hur stark denna psykologiska tendens än är, så innebär den ändå ett felslut. Och det beror just på att vi förväxlar nödvändiga med tillräckliga villkor för delarnas ändamålsenlighet. Urmakarens eller bilkonstruktörens syfte med maskinen är visserligen ett tillräckligt villkor för att vi ska kunna tillskriva ett syfte med de delar som konstruktören har satt dit. Men det är inte ett nödvändigt villkor, och vad viktigare är, det är inte heller i alldeles strikt mening ett tillräckligt villkor för att vi uttömmande ska ha förklarat meningen med delarna. För det senare behöver vi inte bara känna konstruktörens övergripande intentioner utan också hur, som vi uttrycker det, delarna och helheten fungerar. Och denna funktionalitet har att göra med hur delarna samspelar till ett större mönster, på ett sätt som delvis är oberoende av konstruktörens intentioner med helheten. Det är därför som de fysikoteologiska gudsargumenten svajar. Vi kan nämligen uppfatta meningsfullheter i både naturen och apparater utan att för den skull vara tvungna att dra slutsatser om en intentionell konstruktör. Att det beträffande apparater ligger snubblande nära till hands att anta en konstruktör innebär inte att det är en logisk nödvändighet, bara därför att vi kan uppfatta att delarna samverkar på ett sätt som vi erkänner som i en särskild mening meningsfullt, som funktionellt. Slutsatsen att det måste finnas en konstruktör bakom maskinen följer inte av maskinens så att säga essentiella meningsfullhet utan från denna plus en tilläggspremiss, nämligen att något maskinellt meningsfullt inte kan uppkomma på annat sätt än genom att en konstruktör har haft en intention med maskinen.

               Låt mig ta ett enkelt illustrativt exempel från artefakternas värld! Den som förstår hur en lådkamera fungerar uppfattar enligt min tro ett meningsfullt mönster, en poäng, i hur delarna samverkar utan att alls behöva referera till uppfínnaren eller fabrikören. Vi ser linsen och inser hur den bryter ljuset så att det skarpt avbildar föremål framför linsen på ett bestämt avstånd bakom linsen. På just detta avstånd ser vi att det finns en pappers- eller plastremsa där bilden projiceras. Remsan visar sig ha ett slags beläggning som i sin tur visar sig vara ljuskänslig, etcetera etcetera. Vi ser hur alla dessa delar – linsen, filmremsan, dess ljuskänsliga skikt, mekanismen för slutaren, mekanismen för frammatningen – samverkar mycket effektivt för en enda sak, nämligen att fästa ögonblicksbilder av omgivningen på ett beständigt lagringsmedium. Denna samverkan mellan delarna till ett speciellt resultat uppfattar vi som meningsfullt av den anledningen att delarna är utformade på ett sådant sätt att det precis är det aktuella slutresultatet, den lagrade bilden, som uppkommer som en följd av apparatdelarnas samverkan. Delarna kan inte på samma slående sätt sammanfogas för att åstadkomma något annat resultat. Givetvis kan man arrangera delarna på ett annat sätt, t.ex. för att använda kameran som ett etui eller som prydnad. Men vi uppfattar inte de användningarna som den rätta användningen, därför att delarna i någon mening fungerar bättre och riktigare tillsammans om vi sammansätter dem till en kamera. Uttryck som ”den rätta” användningen, och ”fungerar bättre” framstår som ett korrekt språkbruk utan att vara metaforiska, vilket avslöjar för oss att förståelsen av denna artefakt har någonting med värdering att göra.

               I den upplevelseakt som innebär att vi förstår kamerans funktion, förefaller det rimligt att kalla den här beskrivna värderingen av delarna och helheten som primär i förhållande till den sekundära värdering som ligger i uppskattningen av kameran som ett användbart instrument för att ta bilder med och den till denna värdering kopplade bedömningen av hur väl konstruktören har lyckats förverkliga sina intentioner. När vi i vardagliga sammanhang värderar en kameras funktion, ser vi inte så tydligt förekomsten av den primära värderingen därför att den psykologiskt göms under den mer iögonenfallande sekundära värderingen. Vi kan helt enkelt av psykologiska skäl inte föreställa oss kamerans konstruktion utan att förknippa den med en konstruktör, ett faktum som på något sätt döljer förekomsten av den mera fundamentala värdering av delarnas funktioner som ingår i vår förståelse av kamerans funktion.

               Ur ett genetiskt perspektiv på kamerans uppkomst kan man naturligtvis, om man så vill, kalla den sekundära värderingen för primär och den primära för sekundär, men det är irrelevant för den poäng som jag försöker göra här.

               Min poäng skulle nu vara den att den biomedicinska vetenskapens förståelse av organismer förutsätter primära värderingar på precis samma sätt som de ingår i vår förståelse av apparater och deras delar. Man kan ta hur många exempel som helst på detta, men låt oss för tydlighetens skull betrakta ögats funktion. Ögat är en slående analogi till en kamera. För undvikande av missförstånd vill jag därför understryka att jag inte menar att vi nödvändigtvis förstår organismer och deras delar i ljuset av hur vi förstår vissa bestämda, motsvarande analoga apparater. Det är inte analogin med apparater som är det viktiga, min jämförelse med hur vi förstår apparater har främst ett pedagogiskt syfte i det här sammanhanget, även om det enligt min mening också är intressant i sig.

               Det som jag vill hävda är således att en biomedicinskt fullständig analys av exempelvis ögats funktion måste innehålla både en beskrivning av linsens materiella egenskaper och värderingen att, exempelvis, en genomskinlig ögonlins är bättre än en som har blivit grumlig på grund av starr. Och jag vill alltså också hävda att grunden för denna värdering av en genomskinlig lins inte främst är det faktum att den bättre tjänar de vitala målen hos den person i vars öga linsen sitter, och inte heller därför att evolutionen eller någon annan skapare har haft någon intention med linsen. Det är i stället hur linsen fungerar i ögat som gör det till en fundamental aspekt av den vetenskapliga förståelsen av linsen och ögat att en genomskinlig lins är bättre, mera korrekt, riktigare etcetera än en grumlig.

               Att detta delvis är en instrumentell värdering visas av att det är helt rimligt att ställa en sådan fråga som ”Är det sant att en genomskinlig lins är bättre än en grumlig?” Men det är inte en instrumentell värdering som är förankrad i ett finalt värde utanför biologin utan inne i vetenskapen – som ett slags estetiskt värde.

               Det går naturligtvis att ange rent deskriptiva betingelser för hur en lins måste vara beskaffad för att fungera bra. Och detsamma kan sägas om varje del i en organisk helhet. Det är denna koppling mellan deskription och värderingar som gör det möjligt att falsifiera påståenden om att ett visst organ är korrekt på två helt olika sätt, nämligen genom att se efter om den fungerar bra respektive se efter om den håller måtten rent deskriptivt. Det är därför som begreppen normal och hälsa inte har antingen en deskriptiv eller en värderande innebörd inom biomedicinen utan båda samtidigt.